Schrijf je in

Wat leuk dat je je in wilt schrijven bij Dentiris! Gebruik hiervoor onderstaand formulier om jezelf en eventuele gezinsleden aan te melden.

Wil je overstappen naar Dentiris, vul dan het inschrijfformulier en het overstapformulier in en volg de instructies daarbij.

Tot snel!

Inschrijven

LET OP!

Facturen en afspraken worden per mail verzonden. Het is dus belangrijk je goede emailadres in te vullen.
Bereid je goed voor, lees de informatie over je eerste afspraak goed door zodat je niet verrast wordt door bijvoorbeeld de kosten.
Download voor ieder gezinslid een gezondheidsvragenlijst. Vul deze volledig in en breng mee naar je eerste afspraak.

De volgende gegevens hebben we van jou en eventueel je gezin nodig:

"*" geeft vereiste velden aan

Uw gegevens*

Geboortedatum*

BSN

Addres*

Email*

Telefoon

Verzekering*

Datum laatste afspraak

Wensen / opmerkingen

Hoe ben je bij ons terecht gekomen?

Inschrijven gezinsleden*

Gezinsleden

Naam*

Geboortedatum*

Verzekering*

BSN

Naam*

Geboortedatum*

Verzekering*

BSN

Naam*

Geboortedatum*

Verzekering*

BSN

Naam*

Geboortedatum*

Verzekering*

BSN

Naam*

Geboortedatum*

Verzekering*

BSN

Naam*

Geboortedatum*

Verzekering*

BSN

Let op! Indien het formulier correct is ingevuld komt u op onze ‘Bedankt’ pagina. Komt u daar niet, dan is de inschrijving nog niet voltooid. Scroll omlaag en pas de gemarkeerde velden aan.

Overstappen

Als je wilt overstappen is het belangrijk dat je je inschrijft bij Dentiris en dat je je afmeldt bij je huidige tandarts(praktijk). Inschrijven doe je via het formulier dat je vindt op deze pagina.

Overstappen doe je door onderstaand formulier te downloaden. Vul deze volledig in en lever deze in bij/of stuur het door naar je huidige (tandarts)praktijk. Vraag hun het formulier, samen met je patiëntenkaart en foto’s te mailen naar: info@dentiris.com.